著名演员李婉芬和作家梁左的猝然辞世，使关心爱戴他们的人在
惋惜之余无不感到震惊。为什么来得这么突然？究竟是什么夺去了他
们看上去十分健康的身体？我曾与近十名医生讨论这个问题，他们的
答案出奇一致：心脏猝死！心脏猝死，尤其是发生在健康人或心脏功
能正常人的心脏猝死，已日益引起医学界的广泛重视，并为此进行了
大量临床研究。虽然许多早期的治疗试验宣告失败，但近期的临床研
究已经取得了重大进展。
　　心脏猝死的发生率很难准确统计，因为猝死是多数患者的首发和
致死表现，多数人无任何诱发因素或前驱症状，也无生前心脏疾患的
临床或实验室记录。此外，猝死发生时多数无心电图记录，或者死亡
后未能尸检。所有这些都给确定诊断和流行病学研究带来困难。尸检
研究表明，90％以上的猝死发生在冠心病或心肌病患者身上，病因诊
断部分在生前已经做出，部分在尸检中得到证实，而另有5％的猝死
者尸检时未见任何器质性心脏疾患。资料表明，无器质性心脏病的猝
死比以前认为的更为常见，尤其多发生在中青年，70％发生于40岁以
下的健康男性。美国每年约有40万例心脏猝死发生。近几年东南亚地
区如日本、菲律宾、泰国、新加坡等国的报告逐年增多，泰国男性公
民中特发性室颤（一种病因未明的心脏猝死）的年死亡率高达2.5／
万～4／万。特发性室颤幸存者在3年的随访期内，约25％～30％的人
复发室颤、晕厥或猝死，可见其复发率相当高。因此，对其进行积极
治疗和预防显得尤为重要。
　　对有严重冠心病且曾有一次室颤的患者，可施行冠状动脉球囊扩
张术、血管内支架或冠状动脉搭桥手术，因为心肌缺血可能是心室颤
动和猝死发生的重要因素或主要诱导因素。室性心律失常的治疗主要
包括经验药物治疗和动态心电图（Holter）、电生理检查指导下的药
物治疗，以及植入心脏复律除颤器（ICD）和导管射频消融术。
　　那么，什么人容易发生心脏猝死呢？早期识别易发生心脏猝死的
高危患者，可以提供最有价值的原发性预防措施。但是，心脏猝死及
幸存者未能表现任何共同的临床特点，猝死发生时无任何诱因及先驱
症状，使这些病人首发和复发的危险因素很难确定。有研究结果提示，
有心肌梗死病史、心功能差（LVEF＜0.40）、心室晚电位（VLP）阳
性、电生理检查诱发多形性室速或室颤、动态心电图或运动负荷试验
记录到频发复杂的室性心律失常等都属于心脏猝死高危人群。对这些
病人，应进行积极的治疗。
　　用药物预防心脏猝死，首先应选择β受体阻滞剂，β受体阻滞剂
可显著改善心肌梗死患者的生存率（使相对危险下降19％）。对充血
性心衰的患者，β受体阻滞剂可显著降低其死亡率，但没有资料证实
β受体阻滞剂能预防充血性心衰患者心脏猝死的发生。最近进行的欧
洲心肌梗死胺碘酮试验（EMIAT）和加拿大胺碘酮心肌梗死心律失常
试验（CAMIAT）表明，β受体阻滞剂和胺磺酮有协同作用，对正在接
受β受体阻滞剂治疗的患者加用胺碘酮，能更有效地降低患者的死亡
率。以前认为，频发室性早搏可增加心脏猝死的危险，故对心肌梗死
患者常应用抗心律失常药物控制室性早搏。心律失常抑制试验（CAST
）已证实这不仅无效，反而可增加死亡率。Ⅰ类抗心律失常药物用于
心肌梗死后是如此，Ⅲ类抗心律失常药索他洛尔亦是如此，实验证明
胺碘酮用于心肌梗死后有效。EMIAT和CAMIAT试验旨在评价心肌梗死
后胺碘酮的疗效，前者按射血分数分组，后者按室性早搏标准分组，
两组虽然都能降低心脏骤停及心律失常的死亡率，但安慰剂组与胺腆
酮组相比总死亡率没有区别。另一项涉及5101例患者的调查分析新近
完成，发现胺碘酮治疗组总死亡率相对下降13％，因而认为胺碘酮可
能对患者心脏有轻度保护作用，且使用胺碘酮治疗不增加死亡率。但
迄今为止预防心脏猝死最有效的方法当属植入型心脏复律除颤器（IC
D）。随着技术的进步，ICD已经不再需要开胸植入，而是通过静脉途
径植入，就像体积稍大一些的起搏器。多中心自动除颤器植入试验（
MADIT）是第一个评估ICD疗效的大规模临床随机试验，结果表明，IC
D对预防心脏猝死十分有效，且对终止室速或室颤也十分有效，ICD组
年生存率为96％，药物组为76％。因此，ICD应作为有致命性室性心
律失常患者和心脏猝死幸存者的首选治疗方法。

 张海澄  (2002.01.16)