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三问青霉素

  我是一名工作在基层的主治医师,目前有一些问题困扰着我,请给予帮助。

  医学书上规定青霉素针剂停用3日再用时要做皮试。但是有人提 出,同一厂家生产各种不同规格、不同批号的青霉素,用其中的一种 做皮试后,可否使用该厂其他规格、批号的青霉素?查阅图书资料, 未见到明确说法,因而不敢贸然行事。特向专家求教。谢谢。

  ——云南 郝亚新

  我是一名内科医师,从事社区医疗工作。工作中经常要用青霉素 给病人做肌肉注射,但病人常因疼痛难忍而不能坚持完整疗程,有的 甚至出现了疼痛性休克。以前我们曾用苯甲醇配药,以减轻疼痛反应, 但从《健康报》上得知苯甲醇会导致臀肌萎缩,不能再用。希望能请 药剂科专家指导,为避免患者注射时疼痛,用什么药溶解青霉素最好?

  ——四川 刘以高

  我是工厂医务室的医生。今天有一位患者自己带来一瓶生理盐水 (250ml)、800万单位青霉素钠和5g氨苄青霉素来找我,让我放在一 起给他打点滴。他说是从医院开的药。由于以前我们从没这样联合用 药,故只好婉言拒绝了。不知可否这样配伍?

  ——广东 朱煜

  您们好!有关青霉素使用问题的3个问题我们已仔细读过,现 谈谈我们的认识,仅供参考。

  第一,关于青霉素的溶媒问题。采用苯甲醇配制青霉素注射液, 既可使青霉素效价降低30%,又能造成臀肌硬结、挛缩,影响下肢功 能,所以不宜采用。目前,普遍使用的青霉素溶媒是复方盐酸利多卡 因注射液(由氯化钠和盐酸利多卡因组成)。可用4ml的复方盐酸利 多卡因注射液溶解80~160万单位的青霉素钠,用于肌内注射,既可 以较好地溶解青霉素,又可避免或减轻青霉素肌内注射时的疼痛。

  第二,关于青霉素皮试的问题。众所周知,为了防止青霉素过敏 反应,特别是过敏性休克的发生,我国药典规定,使用青霉素之前必 须做皮试。青霉素皮试对预测过敏性休克的发生起着重要的作用,但 皮试阴性者不能排除出现过敏反应的可能。皮试液采用青霉噻唑—多 赖氨酸、苄青霉素噻唑酸钠或青霉素,可能检出过敏反应大小决定簇 抗原的抗体,准确度高,也较安全,但前二者目前国内缺如。我们多 采用青霉素G钠,将其溶于0.9%氯化钠注射液中,配成500单位/ml的溶液。以无菌操作法制成,4℃下可用一周,室温下则只限当日使 用。也可直接购买厂家生产的青霉素皮试剂。市售青霉素皮试剂每支 含青霉素钠2500单位,使用时,用5ml灭菌生理盐水溶解稀释,皮内 注射0.1ml,如20分钟后局部出现红肿并有伪足,皮丘直径超过1cm, 或出现头晕、胸闷及全身发痒等症状,均为阳性。另外,处方开写哪 种青霉素就用哪种青霉素做皮试(供选用的浓度为300μg/ml)的意 见,也是可行的。

  至于同一厂家不同批号或不同厂家不同批号的青霉素替换使用时 是否需要重新做皮试的问题,我们认为,如果您使用的青霉素是由已 通过GMP认证的厂家生产的,符合药典规定、质量合格的产品,在换 批号或生产厂家时可以不再重新做皮试。理由是,青霉素类过敏问题, 我国科学家经20年来的研究已明确:一、青霉素不是过敏原,之所以 产生过敏反应,是生产合成过程中引入的杂质青霉噻唑等高聚物所致; 二、杂质含量高低和过敏反应发生成正相关;三、控制杂质含量可以 控制过敏反应发生率。控制青霉素杂质含量的新技术已被国内外许多 制药企业采用,所以只要您的药品是来自经GMP认证厂家生产,符合 药典规定,质量合格,在连续用药的过程中,可以不必因批号或厂家 不同而再做皮试。市售青霉素皮试剂与青霉素制剂也不是同一厂家、 同一批号的产品,但也是国家批准正式生产和使用的。

  为了避免不良反应的发生,使用青霉素前,应问清病人的用药史 和过敏反应史,在3日内未用过青霉素者,均应做青霉素皮试。即使 皮试阴性者,在用药过程中也还有可能出现过敏反应,故应严密观察, 谨慎使用,并做好抢救严重不良反应的准备。

  第三,关于青霉素G钠与氨苄青霉素合并使用的问题。近年来, 由于新一代的青霉素类和新一代的头孢菌素类的发展,β—内酰胺类 的抗菌谱逐渐扩大,故有些学者试图用两种β—内酰胺类(一种青霉 素类与一种头孢菌素类)的联合来代替与氨基苷类的联合,以减少后 者的耳、肾毒性。但是这种新的联合结果可能会因为一种β—内酰胺 类药物诱导细菌产生β—内酰胺酶,因而破坏了另一种药物的作用, 或者会因竞争同一蛋白结合点而产生拮抗作用。所以,两个β—内酰 胺类药物的协同作用往往小于β—内酰胺类与氨基苷类的联合。多主 张β—内酰胺类与β—内酰胺酶抑制剂合用,如羟氨苄青霉素+棒酸、 头孢哌酮+舒巴坦等,或是两种作用于不同青霉素结合蛋白的β—内 酰胺类药物联用,如美西林与其他β—内酰胺类药物的联用。青霉素 与氨苄青霉素联用,治疗革兰氏阳性菌感染,基本上无协同作用,因 为它们的作用部位相近;对于革兰氏阴性菌感染的治疗,青霉素不能 增加氨苄青霉素的抗菌活性。所以,在临床上这种联用无多大实际意 义,反而易导致细菌耐药,既不经济也不实用。

  ——北京积水潭医院 甄健存 何绥平