您好！我是一名基层医院大夫，有一个问题想请专家帮助解答，即脑出血急性期是否应使用甘露醇？

　　目前临床遇脑出血急性期患者均应用甘露醇脱水降颅压，但药典及药物说明书上均标明：活动性脑出血禁用甘露醇。脑出血发病6小时之内均有活动性出血，那么6小时之内是否可以用甘露醇？应用甘露醇之后脑体积缩小，腾出了有效空间，这是否会加重脑出血？即应用甘露醇是否会导致出血量增加？脑出血患者没有脑疝、没有高颅压症状时，是否应用甘露醇？如果急性期不应用，什么时候应用甘露醇最好？

　　神经内科教材及其他书上均没说明使用甘露醇的时间、适应症，故希望请专家帮助解答以上问题。谢谢！

　　——内蒙古大雁煤业公司总医院内科石德全

　　石德全医师，你好：作为基层医院的医师，您能提出这样重要的临床问题是非常值得赞赏的。下面结
合部分文献，我谈谈自己的看法。

　　首先，让我们来明确一下什么是“活动性脑出血”，“活动性脑出血”是否以6小时为界限。我们知道，脑出血的发生有多种原因，在我国，最主要的、也是绝大多数脑出血患者的病因是高血压。可是还有颅脑外伤、血液系统异常、颅内血管畸形、血管炎等也能引起脑出血。所谓活动性脑出血是指出血持续不止，这种情况多见于血液系统异常，如白血病、血小板缺乏、血友病等，或是颅脑外伤，如果原发病控制不满意，或者并不伴有脑水肿或颅内压增高，一般不需要用甘露醇。高血压性脑出血很少持续出血不止，而且往往与出血部位、出血量有很大关系，一般认为从几分钟到两三小时为高峰（有合并症者除外），所以几乎没有一本书上记载以6小时作为活动性脑出血的界限。

　　其次，脑出血最致命的病理生理变化是脑水肿，引起颅内压增高，最终导致脑疝，危及生命，因此，消除脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的当务之急。从动物实验结果来看，在出血部位的周围，早在出血后10～20分钟就可以出现脑水肿，但脑水肿真正达到高峰是24～48小时左右。为了预防和控制脑水肿，降低颅内压，临床医师常用20％甘露醇静滴来治疗，而且往往在患者到了急诊室或病房后就开始用。实际上，患者转送到医院时，一般最少都已经是出血后4～8小时了，有的甚至超过了12小时。临床上，极少看到由于用甘露醇而引起脑出血加重的。

　　第三，极小量（少于5毫升）脑出血患者，经头颅CT检查，出血灶周围只有极轻度的脑水肿，临床上并没有颅内压增高症状，就不一定要用甘露醇。

　　最后要指出的是，目前头颅CT检查在我国已经广泛开展，绝大多数县医院、基层医院都有条件做，所以脑血管病急性期患者一定要做头颅CT检查，以便鉴别是脑出血还是脑梗塞。而在治疗过程中，如果患者症状加重，如意识状态恶化、肢体瘫痪加重等，应该及时复查头颅CT，观察有无再出血、再梗塞，或是水肿范围是否扩大，并采取相应的治疗措施。

　　北京协和医院神经科教授 李舜伟