大外科 21世纪你向哪里发展？

　　创伤对身体的作用应是整体性的，外伤必致‘内伤’，因而把创
伤作为一全身病的观点，内、外统一，才能达到整体治疗的要求。我
们提出微创外科和以降低创伤对全身影响的外科创伤微型化（微创化
），应是统一的而又是不同的两个概念。

　　你可能听你的一位朋友说过，某人切除了有结石的胆囊，肚皮上
都没有留下疤痕！这是当真的事实。当前已经有许多的腹部、胸部、
妇科、关节等处的手术不必开刀了，都是通过放入微型摄像镜和手术
器械的几个小洞施行手术，统称之为“微创外科”，是20世纪末时出
现的新概念。
　　在亿万年的生物进化过程中，动物建立起了对创伤的适应性反应，
即创伤反应（现时称之为全身炎症反应），以求恢复身体的内环境，
得以生存，当创伤到达一定程度时，会“牵一发而动全身”。对手术
创伤反应如何才能达到一个最理想的境界，仍有待探索。
　　                  传统外科的回顾
　　早期外科学中的减轻创伤、保护组织的传统外科学思想，实质上
便是微创外科的内涵。
　　历史上外科学的发展是与外科巨匠的出现分不开的。16世纪时拿
破仑军队里的一位军医AmbroisePare（1510～1590），他在治疗战伤
时，用结扎血管方法止血而不是用烙铁，处理枪伤时用清凉油而不是
用沸油淋伤口，这个革新虽然看起来简单，但在当时无麻醉和被错误
思潮的统治下能突破是非常难能可贵的。C.A.TheodorBillroth（182
9～1894）是一位维也纳外科医生，他首先打开了腹腔，做了系列的
胃手术，他的Ⅰ式和Ⅱ式胃切除胃肠道重建的基本手术原则，一直到
今日仍然广为采用，是他将腹部外科推到了黄金时期，成为当时外科
学的泰斗。瑞士外科医生TheodorKocher（1841～1917）的主要成就
是使甲状腺肿外科手术的死亡率降低，他是第一位获得诺贝尔医学和
生理学奖的外科医生，影响着一代又一代的外科学大家的成长。Will
iamsStewardHalsted（1852～1922）原来随Kocher学习，后来受聘于
美国新成立的约翰霍普金斯医院（JohnsHopkinsHospital），他创建
了美国医师培养的住院医生培训体系，强调设置外科实验室作为培训
的一个重要内容。Halsted发明了手术时使用手套，他的手术体系体
现在爱护组织、细致从容、一丝不苟、使用丝线、解剖学分离。上述
这些，已经成为传统外科中的基本法则。
　　20世纪中期以后，人体生理的限度已成为外科发展的制约因素。
外科的目的已不只是像切除肢体、搬掉巨大肿瘤的“惊人”之举，而
是在于消除疾病，恢复人体的生理机能。
　　虽然，CarlLangenbuch（1846～1901）于1882年施行第一例胆囊
全切除被称为胆囊切除术之父，标志着现代胆道外科学的开始，但当
时外科医生对外观简单的肝脏和胆道的生理却一无所知，直至1924年
美国外科医生EvartsA.Graham（后来成为胸外科的始创人）和Warren.
.Cole（消化外科大家，后来研究癌的播散、转移），发明了口服法
胆囊造影术使外科医生能“看”到了胆囊，才能有胆道外科后来的发
展。
　　到了20世纪，传统外科的手术技术已经成熟，限制着外科发展的
已不是手术技巧本身而是围绕着外科的“软件”。1922年后输血、输
液治疗的广泛使用，AlfredBlalock（1899～1964）阐明创伤性休克
的病理生理，已经没有哪里是腹部外科的“禁区”了。因而到了20世
纪中期以后，传统外科学出现了鼎盛时期，不断萌发新的外科学分支，
专科化的趋向已逐渐显示其雏形。重危医学的兴起，外科重症监护治
疗室（ICU）的普及，重视病人的细胞新陈代谢和对外科患者的营养
支持。70年代期间，多器官功能衰竭（MOF）作为“70年代的综合征”
而提出。
　　20世纪的发展使外科已无“禁区”，但亦随之认识到，外科手术
是一柄双刃剑，它在去除病灶的同时亦必然对身体有负面效应，创伤
会给人体造成巨大的有时是永久性的损害。
　　概括起来，过去的世纪中传统外科的发展是非常使人激动的，在
外科领域内已经取得非常出色的成就，如外科手术技术的发展、无痛
术、无菌术；外科休克与输血、输液；抗生素时代；外科病人的代谢
支持；影像技术和内镜技术。在普通外科方面，可以见到的发展有外
科营养、重症监护、免疫学、癌的扩散、癌的血管发生、感染控制等
方面的研究，何况疗效往往并不是与创伤大小成比例的，因而历来外
科医生都在思考，如何使外科更趋于完美，更趋于减少创伤而有更高
的疗效。
　　                   外科与微创外科
　　历史的经验累次证明，当外科只停留在手术技巧上时，外科学不
会有明显的进步；只有当外科与当时的基础学科和先进技术结合时，
她才能发挥巨大的影响，并反过来推动科学、技术的发展。
　　20世纪70年代以后，迎来了两个与外科相关学科的高潮，反过来
影响外科学的研究与进步。自第二次世界大战之后，分子生物学的研
究便悄悄地发展，但触动不大，直到原癌基因和抑癌基因的发现，才
在90年代掀起一个外科领域中的分子生物学研究浪潮。70年代的后半
期，与生物技术同步出现的现代四大影像技术问世，微电子学，光学、
现代先进技术和工艺的发展、计算机的信息处理和实时成像、三维结
构重建技术等，使诊断和处理发生一次飞跃，内镜的出现已是意料中
事，而腔镜问世亦是必然之势，只是初时尚未能预见到它的发展和影
响会如此之大。
　　于是有人断言，下一世纪应是影像学的时代，影像下的介入治疗
包括微创技术将与传统外科“平分秋色”。
　　内镜技术的发展，终于使外科能够有一个“绿色通道”来实施，
在21世纪外科将有更多的经“绿色通道”结出的果实。例如，当今传
统的胆道外科在某些领域已失去其“金标准”的地位：95％的胆石囊
切除术可以在腹腔镜下施行。另外，75％的胆总管内结石和乳头切开，
70％的胆总管狭窄置管、恶性胆管梗阻置管、急性梗阻性化脓性胆管
炎置管，肝内胆管结石的术中和术后处理，都可以在内镜下施行。事
实上，腹腔镜术在妇产科中已有使用多年的历史，但由于器械上的原
因未受重视，直至1986年计算机集成电路微型摄像机的出现，使腹腔
镜显像发生了革命性变化。1987年法国的普通外科及妇产科医生Phil
ippeMouret首次在腹腔镜下完成了首例胆囊切除术，奠定了腹腔镜外
科的基础。腹腔镜外科推动微创外科的浪潮，而微创外科思潮和70年
代以来出现的整体治疗观念，更推动腔镜外科的发展。
　　“微创”外科（minimallyinvasivesurgery）是一广义的名词，
顾名思义它要比“腔镜”、“小切口”、“小径路”、“内镜”外科
的内涵更为广泛，它是要达到对身体最小创伤（局部及全身），而不
是限于哪一种方式或哪一种工具。
　　                微创外科与创伤“微型化”
　　我们提出创伤的“微型化”概念是指使创伤愈合沿着最佳调控状
态下进行，而不是只计较伤口的大小。微创外科的吸引力并不完全在
于手术后复原快，更重要的是避免了一条伴随病人至终生的切口疤痕。

　　通常手术切口缝合，7天拆线已成常规，但有些人对于创伤愈合
甚少过问。那么，创伤愈合是自律的？抑是受调控的？“谁”在调控
创伤愈合的进程？自然的愈合过程是否是最佳愈合？创伤愈合过程是
否有过分反应和反应不当？疤痕为什么那样丑？
　　在人类社会，身体上的一条丑疤痕会造成持续的心理和精神上的
创伤，所以在常规外科手术时要达到外科微创化应包含最佳的切口愈
合，即“无”疤痕愈合，而自然愈合并不一定是最佳愈合。假如能够
做到使手术切口愈合后只留下“看不见”的疤痕，就可以做到消除病
人的精神和心理上的创伤，它在现代社会医学中是一个很重要的内容。

　　             微创外科，发展尚未有尽期
　　今日医学里，病人作为社会人受到更大尊重，微创外科随着医学
向生物、医学、社会学的转型而更加深入人心。自腹腔镜胆囊切除术
提出后，腔镜外科便迅速向普及和纵深发展，新近在腹部外科方面开
展了如针式腹腔镜的胆囊切除、对急性坏死性胰腺炎的腔镜下手术、
肝脏肿瘤手术、胃肠道手术等。但也存在一些疑问，例如：腹腔镜外
科比常规外科除了切口小一些外是否真正的“微创”呢？因为“微创”
外科的概念与“小切口”外科或“腔镜”外科的概念不同，对微创外
科应是局部和全身统一的概念，所以在实施过程中的二氧化碳气腹和
高碳酸血症、压力人工气腹的呼吸循环效应、气腹对肾脏血流动力学
的影响甚至腹腔间室综合征等，都是需要考虑的问题。
　　现已有采用一些对比研究方法，提示腹腔镜外科在手术进行中身
体的应激反应较常规开放式手术为重，而在术后恢复期则较轻；腹腔
镜下手术中呼吸循环生理改变较开放手术为重，但在术后的恢复较快，
此种改变可能在历时较长的手术中显出其重要性。可以概括地说，微
创外科的“微创”是有条件的，有待我们不断去认识。
　　实际上并没有所谓“微创”外科与“巨创”或“传统”外科之分，
因为过了若干年之后，新兴的微创外科又将成为传统外科的一部分了。

　　技术的实施源自于概念的运用，而新技术亦将引发新的观念。“
外科微创化”一直是外科学者追求的境界，但以往无法克服小切口与
显露不充分的矛盾。内镜技术引进一新概念：小入路、有限制的充分
显露。完善的外科需要术野的完善显露，但并不是非要大切口，内镜
解决了手术入路并不改变外科实质。广义的微创外科应是缩小手术所
带来的局部的和全身的伤害性效应。所以，微创外科概念应该并非只
是限于内镜术和腹腔镜术，而有更广阔的视野。21世纪科学技术的发
展我们虽然尚不能完全把握，但相信微创外科的观念和实践必将在新
的条件下更加发展！

本文作者中国工程院院士解放军总医院黄志强